प्रस्तावना:- शासन निर्णय दि. 21/07/2022 नुसार प्रस्तुत वैद्यकीय प्रतिपूर्तीची विमाछात्र योजना दि.01.07.2022 ते नद.30.06.2023 या कालावधीत सेवानिवृत्त होणारे राज्य शासकीय अधिकारी/कर्मचारी व अखिल भारतीय सेवेतील अधिकारी यांना सक्तीची नसून स्वेच्छेने आवश्यक तो वार्ष‍िक हप्ता भरून संबंधित अधिकारी/कर्मचारी या योजनेमध्ये सहभागी होऊ शकतील. चालू वषापासून या योजनेत केवळ सन 2022-23 या वर्षात सेवानिवृत्त झालेले अधिकारी/कर्मचारी व शासकीय सेवेतील कार्यरत अधिकारी/कर्मचारी स्वेच्छेने आवश्यक तो वार्ष‍िक हप्ता भरुन या योजनेमध्ये सहभागी होण्यास पात्र ठरतील.
Table of Contents
वैद्यकीय प्रतिपूर्तीच्या विमाछात्र :-
या योजनेमध्ये सदस्य नोंदणी होण्याची प्रमाण कमी होत असल्यामुळे सन 2022-23 पासून वयोगट 18-35 वर्षे, 36-45 वर्षे व 46-58 या वयोगटानुसार विमा हप्त्यामध्ये सुधारणा करण्यात आली आहे.
- जे कर्मचारी विमाछात्र योजना कालावधीत सेवानिवृत्त होणार आहेत परंतु सदर योजनेमध्ये समाविष्ठ होऊ इच्च्छत नाहीत, अशा कर्मचाऱ्यांकडून सदर योजनमध्ये भविष्यातही समाविष्ठ न होण्याबाबतचे घोषणापत्र (Opting Out Declaration) घ्यावे.
- विमाछात्र योजनामध्ये समाविष्ठ होण्याबाबतचे घोषणापत्र (Opting Out Declaration) दि. 2021-22 या पॉलीसी वर्षात समाविष्ठ करण्यात आले आहे.या वर्षात सेवानिवृत्त होऊन योजनेचे सदस्यत्व स्वीकारलेल्या सेवानिवृत्त कर्मचाऱ्यांनाच सन 2022-23 या वर्षात विमाछात्र योजनामध्ये समाविष्ठ करण्यात येईल. म्हणजेच तत्पूर्वी सेवानिवृत्त झालेले कर्मचारी व गतवर्षी योजनेचे सदस्य असलेले सेवानिवृत्त कर्मचारी आता सदर योजनेमध्ये समाविष्ठ होऊ शकणार नाहीत.
- सदर विमाछात्र योजनामध्ये समाविष्ठ होऊ इच्च्छणाऱ्या सदस्यांना 90 दिवसांचा प्रतिक्षा कालावधी असेल. तसेच, सोबत जोडलेल्या Annexure II मधील आजाराकरिता योजनमध्ये नव्याने समाविष्ठ होऊ इच्च्छणाऱ्या सदस्यांना योजनेत प्रवेश केल्यापासून 18 महिन्यांचा प्रतिक्षा कालावधी असेल.
- योजनेमध्ये गतवर्षी समाविष्ठ सदस्यांनी चालू वषी 60 दिवसांपेक्षा अधिक कालावधीनंतर योजनेचे नूतनीकरण केल्यास ते योजनेमध्ये नव्याने समाविष्ट्ठ झाल्याचे समजले जाईल.
- सोबत जोडलेला Annexure II मधील आजाराकरिता 20% Co pay लागू राहिल.
- ज्या हॉस्पीटलमध्ये दी न्यु इंडीया ॲश्युरन्स कंपनी लि. यांचे PPN Network आहे, तेथेच फक्त PPN दर लागू राहतील.
- तसेच सदर आदेशाशी विसंगत नसतील अशा मागील वर्षाच्या योजनेतील सर्व अटी व शर्ती सन 2022-23 साठीच्या योजनेकरिताही लागू राहतील.
सन 2022-23 करीताचे सुधारित विमा हप्त्याचे GST सह दर खालील प्रमाणे :-
अ)18-35 वर्षे वयोगटातील कार्यरत अधिकारी/कर्मचाऱ्यांसाठी विमा हप्त्यांचे दर (GST सह)
| विमाछात्र रक्कम | फक्त कर्मचारी स्वत:
| 1+3 (कर्मचारी, कर्मचाऱ्यांची पती/पत्नी, 2 अवलंबित मुले 25 वर्षे वयाच्या मर्यादेत)
| 1+5 (कर्मचारी, कर्मचाऱ्यांची पती/पत्नी, 2 अवलंबित मुले 25 वर्षे वयाच्या मर्यादेत,कर्मचाऱ्यांचे आई व वडील अथवा सासू व सासरे) |
| रू. 1 लाख | 2579 | 14532 | 35518 |
| रू. 2 लाख | 3096 | 19175 | 48891 |
| रू. 3 लाख | 4128 | 26203 | 57722 |
| रू. 4 लाख | 4472 | 29073 | 71274 |
| रू. 5 लाख | 6019 | 33407 | 78746 |
| रू. 8 लाख | 7705 | 48800 | 113399 |
| रू. 10 लाख | 8600 | 62284 | 149098 |
| रू. 12 लाख | 10319 | 72248 | 174123 |
| रू. 15 लाख | 11609 | 94415 | 216411 |
| रू. 20 लाख | 17199 | 122337 | 272106 |
ब)36-45 वर्षे वयोगटातील कार्यरत अधिकारी/कर्मचाऱ्यांसाठी विमा हप्त्यांचे दर (GST सह)
| विमाछात्र रक्कम | फक्त कर्मचारी स्वत:
| 1+3 (कर्मचारी, कर्मचाऱ्यांची पती/पत्नी, 2 अवलंबित मुले 25 वर्षे वयाच्या मर्यादेत)
| 1+5 (कर्मचारी, कर्मचाऱ्यांची पती/पत्नी, 2 अवलंबित मुले 25 वर्षे वयाच्या मर्यादेत,कर्मचाऱ्यांचे आई व वडील अथवा सासू व सासरे) |
| रू. 1 लाख | 2838 | 15626 | 37387 |
| रू. 2 लाख | 3405 | 20618 | 51465 |
| रू. 3 लाख | 4541 | 28175 | 60761 |
| रू. 4 लाख | 4919 | 31261 | 75026 |
| रू. 5 लाख | 6621 | 35922 | 82891 |
| रू. 8 लाख | 8476 | 52472 | 119368 |
| रू. 10 लाख | 9460 | 66972 | 156945 |
| रू. 12 लाख | 11352 | 77686 | 183287 |
| रू. 15 लाख | 12770 | 101521 | 227801 |
| रू. 20 लाख | 18919 | 131544 | 286426 |
क)46-58 वर्षे वयोगटातील कार्यरत अधिकारी/कर्मचाऱ्यांसाठी विमा हप्त्यांचे दर (GST सह)
| विमाछात्र रक्कम | फक्त कर्मचारी स्वत:
| 1+3 (कर्मचारी, कर्मचाऱ्यांची पती/पत्नी, 2 अवलंबित मुले 25 वर्षे वयाच्या मर्यादेत)
| 1+5 (कर्मचारी, कर्मचाऱ्यांची पती/पत्नी, 2 अवलंबित मुले 25 वर्षे वयाच्या मर्यादेत,कर्मचाऱ्यांचे आई व वडील अथवा सासू व सासरे) |
| रू. 1 लाख | 3043 | 16155 | 39606 |
| रू. 2 लाख | 3653 | 21318 | 54517 |
| रू. 3 लाख | 4871 | 29131 | 64364 |
| रू. 4 लाख | 5277 | 32320 | 79477 |
| रू. 5 लाख | 7102 | 37139 | 87809 |
| रू. 8 लाख | 9092 | 54252 | 126449 |
| रू. 10 लाख | 10148 | 69242 | 166255 |
| रू. 12 लाख | 12176 | 80319 | 194161 |
| रू. 15 लाख | 13699 | 104962 | 241315 |
| रू. 20 लाख | 20295 | 136003 | 303418 |
ड)सेवानिवृत्त कर्मचाऱ्यांसाठी विमाछात्राचे दर (GST सह)
| विमाछात्र रक्कम | फक्त कर्मचारी स्वत: | 1+1 (कर्मचारी, कर्मचाऱ्यांची पती/पत्नी) |
| रू. 1 लाख | 16201 | 25925 |
| रू. 2 लाख | 22857 | 36568 |
| रू. 3 लाख | 24591 | 39341 |
| रू. 4 लाख | 32568 | 53007 |
| रू. 5 लाख | 35117 | 56179 |
| रू. 8 लाख | 51801 | 82875 |
| रू. 10 लाख | 69467 | 111057 |
| रू. 12 लाख | 81398 | 130246 |
| रू. 15 लाख | 97966 | 156734 |
| रू. 20 लाख | 136189 | 216208 |
इ) यापूर्वी निगर्मित केलेल्या शासन निर्णयांतील खालील अटी व शर्ती:-
i) मागील वर्षी दाव्याच्या प्रतिपूर्तीचा लाभ घेतलेले जे सदस्य चालू वर्षी नुतणीकरण करणार नाहीत त्यांना या योजनेत भविष्यात समाविष्ठ होण्यास कायमस्वरुपी प्रतिबांधित करण्यात येईल.
ii) विमा कंपणीच्या असे निर्देशनास आले आहे की, रूग्णालयात दाखल झाल्यानंतर विमाधारकाकडून त्याची माहिती त्रयस्त प्रशासकास (TPA)विलंबाने दिली जाते. त्यामुळे दाव्याची सत्यता पडताळणी करण्यास अडचणी येतात. सबब, विमा धारकांनी प्रतिपूर्तीकरिता दावा सादर करतांना दाव्याची सूचना त्रयस्त प्रशासकास (TPA) तीन दिवसांच्या आत न दिल्यास दाव्यावर 10% “Co Pay” लागु राहील. रुग्ण दाखल झाल्याच्या वेळेपासून 24 तासाचा एक दिवस या हिशोबाने शनिवार, रविवार व सर्व सार्वजनिक सुट्टया वगळून 3 दिवस मोजण्यात येतील.
iii) जेथे PPN हॉस्पीटल उपलब्ध आहेतत, अशा क्षेत्रामध्ये केवळ PPN पॅकेजेस प्रतिपूर्तीसाठी ग्राहय धरली जातील.
स्पष्टीकरण:- अ) विमा धारकास कोणत्याही हॉस्पीटलमध्ये उपचार घेण्याची मुभा असेल तथापी प्रतिपूर्ती ही विमा कंपनीच्या PPN पॅकेजेसच्या दराप्रमाणे दिली जाईल. हॉस्पीटलचे दर व PPN दर यातील फरक विमा धारकाने सोसावयाचा आहे.
ब) PPN बाहेरील हॉस्पीटलमध्ये उपचार घेण्याचे स्वतंत्र विमाधारकास असेल, तथापी अशा प्रकरणी विमा कंपनीच्या प्रचलीत धोरणानुसार हॉस्पीटलची अर्हता तपासून कंपनी दावा पारित करेल.
ई) विमाछात्र रक्कम रु.10 लाख व रु.20 लाखमधील विमाधारकांना रुम रेंटमध्ये कॅपींग (Capping) खालीलप्रमाणे:-
| विमाछात्र रक्कम | सर्वसाधारण वास्तव्याकरीता | अतिदक्षता रुमधील वास्तव्याकरिता |
| रु.10 लाख | आश्वासित रकमेच्या 1% व कमालरु.8,000/- च्या मर्यादेत | आश्वासित रकमेच्या 2% व कमाल रु.16,000/- च्या मर्यादेमध्ये |
| रु.20 लाख | आश्वासित रकमेच्या 1% व कमालरु.15,000/- च्या मर्यादेत | आश्वासित रकमेच्या 2% व कमाल रु.30,000/- च्या मर्यादेमध्ये |
ए) सदर येाजनेची उर्वरीत कार्यपद्धती शासन निर्णयातील तरतूदीनुसार राहील.
आहरण व संवितरण अधिकारी यांनी सेवानिवृत्तीवेतन प्रकरण कोषागार कार्यालयास सादर करतांना संबंधित अधिकारी/कर्मचारी विमाछात्र योजनेमध्ये सहभागी असल्यास त्यानुसार सोबत जोडलेले “नमुना क” मधील प्रमाणपत्र कोषागार कार्यालयास सादर करावे. तथापि, सेवानिवृत्त होणारा अधिकारी/कर्मचारी या योजने व्यतिरिक्त अन्न वैद्यकीय विमायोजनेचा सभासद असल्यास अथवा या योजनेमध्ये सहभागी होण्यास इच्छुक दिसल्यास संबंधित अधिकारी/ कर्मचारी यांच्याकडूनही “नमुना क” मधील घोषणापत्र (Opting Out Declaration) भरुन घ्यावयाचे आहे. सदरचे घोषणापत्र सेवानिवृत्तीवेतन प्रकरणासोबत कोषागार कार्यालयास सादर करण्यात यावे.
ऐ)जे शासकीय अधिकारी/कर्मचारी विमा हप्त्याची रक्कम ऑनलाईन (NEFT/RTGS) माध्यमातून अदा करु इच्छितात, त्यांनी सदर रक्कम The New India Assurance Co. Ltd. यांचे खालील नमूद खात्यावर जमा करण्यात यावी. A/c. No. 911020038067076 IFS Code- UTIB0000230, Axis Bank, Branch- BKC.या योजनेमध्ये नव्याने समाविष्ठ होणाऱ्या अधिकारी/कर्मचारी यांनी सदर रक्कम प्रदानाचा तपशील (UTR No., प्रदानाचा दिनांक इ.) आहरण व संवतिरण अधिकारी यांना सादर करावा. तसेच या योजनेमध्ये ऑनलाईन विमा हप्ता भरुन नुतनीकरण करणारा अधिकारी/कर्मचारी यांनी रक्कम प्रदानाचा तपशील (विमा आयडी नंबर, नाव,मोबाईल नंबर, UTR No., रक्कम व प्रदानाचा दिनांक इ.) आवश्यक माहितीसह विमा कंपनीच्या [email protected] अथवा [email protected] या ई-मेल आयडीवर पाठविण्यात यावा.)
ओ)तसेच या योजनेमध्साील वैद्यकीय दाव्यासंदर्भात अथवा रोकडरहीत (Cashless) सुविधेबाबत अधिकारी/कर्मचारी यांना काही शंका असल्यास MD India (TPA-त्रयस्थ प्रशासक) यांच्याशी Toll Free No. 1800-209-7777/1800-209-7800 अथवा 9370550449 या भ्रमणध्वनी क्रमांकावर संपर्क साधता येईल. तसेच विमा हप्ता भरण्यासंदर्भात काही शंका असल्यास The New India Assurance Co.Ltd. यांच्याशी 8652435934/022-26590070 या क्रमांकावर संपर्क साधता येईल.
औ)सदर योजनेच्या सविस्तर कार्यपध्दतीबाबत संचालक (लेखा व कोषागारे),मुंबई यांनी निर्गमित केलेल्या सूचना https://mahakosh. maharashtra. gov.in या संकेतस्थळावरील Circular & Order या पर्यायाखाली उपलब्ध असतील.
Annexure II
LIST OF ILLNESS/PROCEDURE
Cardiology & Heart Surgery:- CABG (Bypass Surgery), Open Heart
Surgery, Valve replacement or repair, Congenital disease & related surgery,
Volvoplasty. Permanent Pacemaker, PTCA Coronary Artery.
Orthopaedic Surgery TKR:- Total Knee Replacement, THR – Total Hip
Replacement-Reduction of Fracture, Orthoscopic Repair of Ligaments of Knee,
Spinal Surgery (Laminectomy discectomy), Fracture ORIF (Open Reduction &
internal fixation)
Nephrology Urology (Renal Transplant, Lithotripsy), Dialysis, Kidney failure
Oncology Surgical Management, Radiation, Chemotherapy
Neurology cerebrovascular Surgery, Scull base surgery, Brain Tumour,
Intratactablay surgery, congenital defects related to epilepsy surgery such as
Hydrocephalus Guilin Bar syndrome Infarction of brain tissue, hemorrhage and
embolization.
Ophthalmology:- Detachment of Retina, Keratoplasty, Vitrectomy, Laser
treatment
Vascular Surgery:- Varicose veins, ablation
Internal Medicine Upper Airway Obstruction, COPD
Gastroenterology GE Tract, Laparoscopic cholecystectomy, Liver transplant,
all types of surgery related to GI tract, End-stage liver disease
All Organ transplants, traumatic injury to the brain, stem cell & bone marrow
transplant
General Brain Fever, PUO